12月1日是世界艾滋病日，《返朴》特别推出专题文章，详细讲解艾滋病毒存在于身体的哪些部位，提供一份在性活动中如何防艾、怀疑感染艾滋病毒后如何处理的全面指南。
今年的世界艾滋病日宣传活动主题是“携手防疫抗艾，共担健康责任”，特别强调了艾滋病防控中的全球合作、全民参与的重要性。需记住，我们的敌人是艾滋病病毒，而不是病毒感染者。
撰文 | 李庆超（山东师范大学）
性活动可能是人类中最亲密的接触方式了，可以通过性活动传播的传染病，称为性传播疾病（Sexually Transmitted Diseases，STDs）。目前已知有30多种不同的细菌、病毒和寄生虫可以通过性接触传播，据估计，全世界每天超过一百万人发生性传播感染（Sexually transmitted infections，STI），这些感染往往没有症状，或仅有较轻的症状。但有些病原体可能会给人类健康造成较大困扰，比如衣原体、淋病和梅毒等细菌性传播感染；生殖器疱疹、艾滋病毒和生殖器疣等病毒性传播感染，滴虫、阴虱等寄生虫感染——它们能引发疾病，严重的还可能导致死亡。其中，艾滋病应该是性传播疾病中最“引人注目的”疾病了。
预防性传播疾病有很多措施，核心是避免可能造成感染的性行为：
1）节欲，不发生性关系，“单身狗、没朋友，纯洁的身体，靠双手”【划掉】。
2）相互忠诚的单一性伴侣，两个人均只与对方发生性关系，且双方无STD，“能量（病原体）既不会凭空产生，也不会凭空消失，尤其不会凭空产生哦”。
3）减少性伴侣个数，从而降低传染可能性，“生活就像一盒巧克力，你永远不知道你会得到什么，也许是STD”。
4）注射可用的疫苗，比如HPV、HBV疫苗等，事前进行必要的病原检测，正确使用安全套，“拜托，你已经碰触到了我的底线”。
“所以，请问亲嘴会怀孕吗？”
“这位同学，请你骑着自己的童车，迅速离开现场，天黑之前，赶紧回家。”
因为接下来我们要学习一些安全“开车”的知识了。
艾滋病的传播方式
人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency viruses， HIV）可以导致人类免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），通常音译为“艾滋病”。艾滋病是世界卫生组织WHO点名的全球十大人类健康威胁之一，2019年，全球大约有3800万人感染艾滋病毒，估计新增170万人感染者，造成69万人死亡。每年的12月1日是“世界艾滋病日”， 2020年WHO在抗击新冠病毒疫情之际，也呼吁全球领导人和公民团结起来，支持“全球团结”，以维持基本的艾滋病毒防治服务。接下来，本文重点讨论HIV的传播及相应的预防措施。
艾滋病毒可以感染任何人，无论其性取向、种族、性别或年龄如何，均有可能感染艾滋病。但是，某些群体的HIV感染风险更高。男性同性恋或双性恋、且发生性关系的人群（Men who have sex with men，MSM）是受影响最严重的人群（图1）。以美国为例，MSM人群仅占美国总人口的一小部分（2％），但2008年所有艾滋病毒感染者中有一半是MSM，2009年所有新增感染病例中有近三分之二是在该人群中发生的。这是由于其行为方式差异及生理结构特征所造成的。
图1：美国2010年新发HIV传播类别丨来源：NIH
理解HIV传播的风险，就要考虑HIV存在于何处。HIV主要感染血液中的CD4+ T细胞，也会感染位于组织中的巨噬细胞及树突状细胞。因此HIV毋庸置疑的存在于：
1）血液中，可以通过输血、吸毒注射等血液传播疾病的方式进行传播。同时，HIV还存在于：
2）精液以及射精前排出的尿道球腺液等分泌物，
3）阴道分泌物，
4）直肠分泌物，
5）乳汁中。
人体的黏膜或皮肤伤口，沾到以上任何一种含有HIV病毒的体液，就有可能发生传染，从而导致艾滋病感染。性行为中极有可能发生上述体液交换，特别是阴道性交、肛交，也就给HIV传播造成了可能性。HIV也可以在怀孕和分娩期间从母亲传给孩子。亲吻、拥抱、握手或共用个人物品、食物或水等一般日常接触不会使人们受到感染。
是不是人体沾染到含有HIV病毒的体液就会感染呢？
事实上，有两个因素会影响传播的风险，一个是体液中病毒的含量多少，另一个是接触的表面。
人体外部是被皮肤所覆盖的，皮肤由表皮、真皮和皮下组织三层所组成，其中表皮还可以分为很多层，最主要的是棘层和角质层，角质层是高度角质化的，一般认为是死亡的扁平细胞，具有防水作用，是人类与外界的第一道屏障，一般病毒或细菌难以穿过角质层并感染人体。
人体内侧管腔或通道则由黏膜所覆盖，主要包括消化道黏膜、泌尿生殖道黏膜等，这些黏膜本身比较薄，表面覆盖柱状或鳞状上皮细胞，相对比较湿润、柔软、伸缩性强、表面积大，更新比较快。因此，黏膜是大部分感染所发生的地方，比如感冒就是鼻腔黏膜感染所致，而口粪传播疾病是在消化道黏膜内发生感染的，性传播疾病自然可以在生殖道黏膜上发生感染。
其实黏膜本身也具有一定的抗感染能力——黏膜往往可以分泌黏液，制造一个pH值偏低或含有抗菌肽的抑菌环境。同时黏膜中还含有大量的免疫细胞，称为黏膜免疫系统，可以分泌细胞因子、抗体等分子。虽然保护作用不如皮肤，但是黏膜表面的细胞与细胞之间具有细胞间连接，可以将外界环境与体内环境阻隔开来（图2）。
图2. 皮肤及黏膜结构的差异丨来源：耶鲁大学
天下没有不透风的墙，皮肤可能会被各种利器所划伤，黏膜也可能会因为撕裂或摩擦而产生细微的伤口，这些伤口即便不流血，也破坏了表皮或上皮的天然屏障功能，从而使病原体有机可乘进入体内。就病毒易感性来说，破损黏膜的易感性大于黏膜，这两者的易感性又远大于皮肤：破损黏膜＞粘膜 ?皮肤。
在不同的插入式性交过程中，携带HIV病毒的精液或射精前分泌物可能感染阴道黏膜或直肠黏膜，而含有病毒的阴道分泌物或直肠液也可以感染阴茎龟头或包皮的上皮（图3）。
图3. HIV传播发生的主要部位丨来源：Peter Anton等，2011
在异性性交中，男性传染女性的效率要高于女性传染给男性；
在男性同性性交（MSM）中，Top（攻）传染给Bottom（受）的几率远远高于Bottom传染给Top的几率（图4）。Bottom感染HIV的风险也远高于女性。这是由于，直肠结构并不预期异物进入，且分泌物较少，难以充分润滑的情况下，肠道黏膜更易撕裂，从而非常容易感染。
图4：行为方式及HIV传播风险丨来源：BUMC
无保护下，与感染状况未知的高危人员发生上图中所示的性行为，则应视为高危性行为。
HIV危险因素及预防措施
1 事前检测√
目前，艾滋病检测试纸可以在高危行为后的2~6周后检测出是否被HIV感染，购买（药店有售）和使用非常方便，操作时间约为15-20分钟，按照使用说明即可自行检测。
注意，试纸检测阴性者不代表没有病毒，因为高危性行为后2到6周为窗口期，可能具有感染能力。
2 正确使用安全套√
男性乳胶避孕套和男性/女性聚氨酯避孕套提供了可靠的屏障，阻断了HIV、HBV（乙型肝炎病毒）和其他性传播疾病的传播。
注意：
使用乳胶或聚氨酯避孕套
检查有效期，并检查是否破损
避免使用硅基或油基物质做润滑剂
性交过程中应全程带安全套，并注意避免滑脱或破损
射精后应避免精液流出，取出后妥善处理
安全套保护作用失效往往是由于避孕套破裂和避孕套滑脱造成的，使用油基润滑油也会造成避孕套破损。
此外，“天然膜避孕套”是一种羊盲肠制作的避孕套，其防护性传播疾病的能力有限。
3 口交？
口腔-阴部接触并不是HIV传播的有效途径，发生概率极低，但也不能排除其可能性。问题是，口交可以传播HPV（人乳头瘤病毒）等其他病毒。
可以使用“牙科保护膜”（Dental Dams）在口交时提供保护，牙科保护膜类似于乳胶手帕，将安全套纵向剪开可以替代牙科保护膜使用。
4 灌肠或直肠异物侵入 ×
研究表明，MSM中直肠灌洗或异物侵入会增加传播的风险，这可能是由于破坏了直肠的黏液保护层，或引起直肠外伤造成的。解决措施参考第二条。
5 杀精或消毒剂及润滑剂 ×
壬苯聚醇-9（Nonoxynol-9，N-9）作为杀精剂并不能阻断HIV的感染。润滑剂可以减少阴部或直肠外伤的可能性，但不具备抗病毒能力。解决措施，参考第二条。解决措施参考第二条。
6 暴露后预防 √
暴露后预防（post-exposure prophylaxis，PEP）是指在高危性行为后服用药物预防HIV。PEP仅应在紧急情况下使用，下列情形需考虑使用PEP：
未使用安全套或安全套破裂的高危性行为
共用注射器
遭到性侵犯
PEP必须在可能暴露于艾滋病毒后72小时内开始使用，越早越有效，连续28天每天服用。
WHO、美国CDC等推荐的PEP药物方案一般由三种成分组成：替诺福韦+（恩曲他滨或拉米夫定）+（多替拉韦或拉替拉韦）。我国可用的商品药物主要是吉列德出品的“舒发泰”、贝克出品的“太斗”、默沙东出品的“艾生特”和GSK出品的“特威凯”。可以选择舒发泰+特威凯、太斗+特威凯、舒发泰+艾生特、太斗+艾生特组合的一种来进行PEP预防。由于上述药物有一定副作用，特别是对肝肾功能不全患者及乙肝感染者，必须遵医嘱用药。
PEP阻断有效率超过80%以上（1997年临床数据），PEP失败往往是由于服用药物不及时、疗程不完整或反复的病毒暴露造成的。不适合经常暴露于艾滋病毒的人定期使用，PEP也不能作为预防HIV的常规措施。
如果或被带有不明血液的针头刺伤，其传播风险与共用注射器类似，应及时进行PEP治疗，并报告相关部门。
7 暴露前预防 √
暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）是预期有感染HIV风险的高危人群服用的药物，以防止通过性行为或注射吸毒方式感染HIV。当按照规定服用时，PrEP对预防艾滋病毒非常有效。PrEP也可用于医护人员预防医疗过程中的HIV暴露危险。PrEP现在最常用的药物是特鲁瓦达。PrEP药物能够发挥很好的保护效果，失败风险往往是由于漏服导致的。
注意，PEP和PrEP均是紧急情况下使用的非常规预防手段，使用的处方药物可能某些情况下不易获得，且均具有一定的副作用。PEP和PrEP不能替代常规预防措施。
8 体外射精 ×
精液是HIV传播的主要体液，性交中应全程带安全套，因为射精前尿道球腺液等分泌物也可能携带病毒。而且阴道或直肠分泌物也可传播HIV病毒。
9 包皮环切 √
有确凿的流行病学证据表明，未割包皮的男人比割包皮的男人感染艾滋病的风险要大得多。相比之下，后者感染HIV的可能性要低两到八倍。此外，包皮环切术还可以防止其他性传播疾病，如梅毒和淋病。包皮的内表面含有带有HIV受体的朗格汉斯细胞（一种树突细胞，可以感染HIV病毒），这些细胞很可能是病毒进入未割包皮男人的阴茎的主要部位。
10 HIV携带者 ？
我们的敌人是艾滋病病毒，而不是病毒感染者。
随着人们越来越多地获得有效的艾滋病毒预防、诊断、治疗和关爱措施，艾滋病毒感染已成为一种可管理的慢性健康疾患，艾滋病毒感染者已可能过上健康长寿的生活。
HIV感染者应该即刻进行治疗。无论处在哪一个感染阶段，有效的抗逆转录病毒疗法都可以改善HIV感染者的健康状况，并且极大地减少艾滋病毒传播给性伴侣的机会。
HIV感染者经过治疗后，检测不到病毒，则不具有传染性（Undetectable = Untransmittable，U=U）。HIV感染者如果经过抗逆转录病毒疗法，每天按处方服用抗病毒药物，达到并保持不可检测的病毒载量，则这些HIV携带者没有将病毒传播给性伴侣的风险。
HIV携带者可以生育健康的婴儿。如果感染HIV的妇女不服用艾滋病毒药物，那么她的婴儿感染HIV的几率会高达四分之一。实际上，备孕或孕期可以服用抗病毒药物。通过有效的治疗，婴儿感染HIV的几率只有0.4％或更低。分娩后，婴儿应接受抗逆转录病毒治疗至少4-6周。
HIV携带者不应母乳喂养小孩。艾滋病可以通过母乳传播。建议感染艾滋病毒的母亲不要母乳喂养婴儿，而应使用配方奶。
11 “四免一关怀”政策√
“四免一关怀”政策是我国2016年发布的《艾滋病防治条例》规定的、在艾滋病防治上的强有力的政策措施。其具体内容是：
（1）对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗药物；
（2）实施免费自愿咨询检测；
（3）对艾滋病患者的孤儿实行免费上学；
（4）对艾滋病孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播。
（5）“一关怀”指的是将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按国家有关规定给予必要的生活救济，并积极扶持有生产能力的艾滋病患者参加生产活动。高危人群及HIV携带者或艾滋病患者应积极寻求政策帮助。
12 教育与自助求助 √
艾滋病防治需要全社会共同努力，教育是其中重要的一环。我国对各年龄段的人群规划了相应的艾滋病防治教育内容，比如《普通高等学校健康教育指导纲要》规定大学生应当了解的内容有“艾滋病的传播、流行与控制，易感染艾滋病的高危行为和预防措施，艾滋病咨询检测和服务，不歧视艾滋病感染者和病人”。如果不幸感染HIV，更应当自珍自爱，积极自助和求助，积极参与治疗，防治病情恶化，避免传染给其他人。不应消极厌世，更不应报复性传播传染病。我国在《艾滋病防治条例》、《传染病防治法》及《刑法》对恶意传播传染病、传播性病罪均有明确的规定。
结 语
2020年是新冠病毒全球大流行的特殊年份，而艾滋病毒依然是相当长一段时间中人类健康的重大威胁。今年，我国世界艾滋病日宣传活动主题是“携手防疫抗艾，共担健康责任”（ Global solidarity, shared responsibility），该主题特别强调了艾滋病防控中的全球合作，全民参与的重要性。对于个人而言，每个人的性趣爱好各不相同，但都应做好艾滋病防控。
