黑色素瘤是什么?需要做手术去除吗?

1、黑色素的起源

黑色素是机体内的生物滤光器,能吸收大部分有害的紫外线,保护和减轻由于日光引起的急性和慢性皮肤损伤。人类合成黑色素的细胞,称为黑素细胞,独此一家,别无分店,它来源于胚胎形成早期时的神经嵴。

在胚胎形成早期,原始的黑素细胞就开始向表皮方向移动了,但此时的黑素细胞并未成熟,既没有树枝突,也没有黑色素产生,直到胚胎4~6月时,黑素细胞才形成树枝突,并能合成和输送黑素小体到表皮。成熟的黑素细胞,形态有点象一只倒立的章鱼。

正常状况下,黑素细胞位于表皮基底层,每8-10个基底细胞中就嵌有一个黑素细胞,它再通过树枝突与四周数十个角朊细胞相联系,构成一个表皮黑素单元(又称黑素细胞角朊细胞单元)。每个成熟的黑素细胞都有两个或多个树枝突,能输送黑素小体(黑素细胞内制造黑色素的细胞器)到表皮。

不同肤色的人黑素细胞数量是相同的,不同的只是产生黑色素的多少,此外白种人的黑素细胞内不能形成Ⅳ期黑素小体,黑种人黑素细胞内则有大量的Ⅳ期黑素小体,黄种人则介于其间,肤色差异其实是由黑素细胞合成黑素的能力所决定。

2、分化

肉眼可见的各种黑痣、黑斑、黑色素瘤在微观下可以粗分为两类,一类有黑素细胞增多,另一类没有黑素细胞增多而仅有黑素生成增多。前者包括良性的色素痣和恶性的黑素瘤,后者主要见于雀斑、黄褐斑、Becker痣、黑变病、炎症后色素沉着等。

3、色素痣

它的本质是黑素细胞增多形成的良性肿瘤,黑素细胞常往下扩散到表皮真皮交界处甚至真皮层内,偶尔还会跑到皮下脂肪的纤维间隔。色素痣中的黑素细胞可以聚合成巢状,但远没有恶性黑素瘤那么密集,很少侵入表皮,其分化良好,无炎症反应,所以局部很少有痒、痛、热的感觉。

依据黑素细胞在皮肤内的位置可以分为交界痣(黑素细胞在表皮真皮交界处)、混合痣(除位于交界处还分布到真皮层内)、皮内痣(完全位于真皮内)三类。又可依据发生时间分为后天性普通痣(发生于儿童及青年期)和先天性痣(出生时即见)。

形态方面,它可以表现为平坦光滑的斑点、也可表现为丘疹、结节及粗糙的乳头瘤状皮损,可以逐渐增大,但增大到一定程度后不再变化,直径小于6mm,左右对称,边界清楚,色泽均匀,可呈棕色、黑色、蓝黑色、暗红色、淡黄色乃至正常肤色,不会自然消退。

色素痣虽然有恶变倾向,但概率仅约为1/1000 000,大多不必要预防性切除,若不在摩擦部位,仅注意观察就行了。某些先天性痣恶变概率较高,如直径大于20cm的先天性巨痣,约有10%的恶变概率,但要注意的是小孩的先天性痣尽管经常都增生得很严重,表现的很恶,但大都还是良性的,有自愈倾向,仅对出现恶变倾向的才需及时切除。

痣恶变一但出现,常有以下五个特征的一个至多个:

1、变得不对称(Asymmey);

2、边界不规则(Borderirregularity);

3、颜色变得不均匀(Colorvariegation);

4、直径大于6mm(Diameter>6mm);

5、增大,隆起,有结节,易破溃、出血、周围出现卫星状的色素点。(Elevation);

有上述情况应到皮肤科就诊。

4、恶性黑素瘤

恶性黑素瘤大多是成年后新发的,在正常皮肤上出现黑色损害,或原有的色素痣短期内扩大、色素加深;国内资料统计约有一半左右恶性黑色素瘤发生在色素痣的基础上,一般由发育不良的痣或由先天性痣、后天性普通痣演变而成,可侵袭表皮和真皮及皮下组织、淋巴管。黑素细胞缺乏成熟现象(分化不佳),可导致真皮层带状炎症浸润,所以局部常有痒、痛、热感觉。

恶性黑素瘤可粗分为两大类:原位性恶黑和侵袭性恶黑。大多数恶黑首先在原位呈放射性生长,然后才发展为侵袭性生长。

还有一类恶黑因常规HE染色中无明显黑色素可见,故称为无黑素性恶黑,虽然罕见,但死亡率更高。

原位性恶黑包括

①恶性雀斑样痣(几乎均见于暴露部位如面部,一般存在10~15年,面积达4~6cm2才侵袭);

②浅表扩散性原位恶黑/Paget样原位恶黑(白人中最常见的恶黑,常见于非暴露部位如牙龈、背部、小腿,从鳞屑性斑片经1~2年发展为侵袭性结节,典型皮损边缘多为扇型,常见色素减退区,整体直径一般小于2.5cm2,但发生侵袭性生长时,其速度较恶性雀斑样痣迅速得多,往往在1~2年即出现浸润、结节、溃疡或出血);

③肢端原位黑素瘤(国内报告也以此型为多见,好发于手指足趾及足跟,如病变位于甲母质,则甲及甲床可出现纵形色素条纹,此型在原位生长时间较短)。

甲周色素沉着(Hutchinson 氏征)

侵袭性恶黑除了包括上述三型从原位侵袭生长而来外(侵袭性生长后分别称为恶性雀斑样黑素瘤、浅表扩散性恶黑、肢端黑素瘤),还有一型不需经历原位期而真接进入侵袭期的,称为结节性恶黑,占全部恶黑的3~4%,此型在身体任何部位均可发生,但最常见于足底,从开始的黑青色隆起性斑块、结节很快扩大、进展为菜花样的结节、溃疡,很快可发生淋巴管转移,即使在转移前接受治疗,5年存活率也仅为50~60%。

无色素性恶黑多见于女性,发展快,约有2/3可转移,转移后常不见原发灶。

恶性黑素瘤目前全球发病率每年以3%的速度增长,但在不同肤色人群中存在差异。美国在1994年发病率30/10万人,但到2014年已上升至超过60/10万人;发病率最高是澳洲昆士兰,其中又以Clet族人最高;我国50~95年文献统计本病仅有808例,1963年上海统计发病率是0.07/10万人,目前大约0.8/10万人。

数据显示,黄种人的发病率远低于白种人,临床上也以非爆光部位的肢端型为主,中国患者的恶性黑素瘤3/4发生在肢端,又有1/2的肢端型恶性黑素瘤累及指趾甲,表现为宽度大于3mm甲下黑斑,常扩散累及甲根部或甲游离缘,黑斑在短期内变宽且颜色加深;与之相反,白人以浅表扩散型为主,这型与日晒尤其幼年孤立的严重晒伤事件密切相关,但与日常生活长期、慢性日晒关系不大,一生中如果被晒伤五次以上,得黑色素瘤的机会翻倍;如果儿童期晒伤,风险比成人更大。

5、常见误区

①防晒就能预防恶性黑素瘤?

不全对。日晒导致的恶性黑素瘤多见于白种人,白种人的黑素细胞内不能形成成熟的Ⅳ期黑素小体,日晒后易引起黑素细胞分化不良式生长。对于黄种人而言,比防晒更重要的是观察耳后、背部、屁股缝、口腔黏膜、足底、手掌、指趾甲等较隐蔽部位的色素痣,对易磨擦区域的色素痣可作预防性切除。

②可以用激光消除色素痣吗?

很多美容院甚至医院有使用二氧化碳激光消除色素痣,这其实是风险很大的行为。如前所述,色素痣底部的黑素细胞是分散的,仅少量形成细胞巢且深度不一,通过激光无法完整清除,浅则复发,深则留疤,搞不好还增加恶变风险。对色素痣一般无需治疗,如有美容需要,可作手术完整切除。

③临床诊断早期恶性黑色素瘤需要做前哨淋巴活检吗?

不需要。原位黑素瘤,T1a黑色素瘤,或T1b黑色素瘤≤0.5毫米,扩散到淋巴结或身体其他部位的风险非常低,此外,早期患者,范围小于1cm的黑素瘤手术切除后5年生存率达到97%,早期行前哨淋巴活检并不能进一步提高生存率。

④不同部位的痣与命运有关吗?

这个级别的问题本来是不应该出现在我的科普文章中的,但很遗憾,用百度搜索“痣”,你会发现满眼的“痣相”、“命运”之类的软文和图片。痣长成什么样子、长多少、长在哪里当然与风水命理无关,目前科学上仅发现痣和激素水平有潜在关联,性激素水平可能影响痣和乳腺癌的发生,皮肤上痣越多的女性罹患乳腺癌的风险越高,但也仅是轻度增高而已。

部分参考文献:

Association between Cutaneous Nevi and Breast Cancer in the Nurses’ Health Study: A Prospective Cohort Study.

Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. American Academy of Dermatology.

J Am Acad Dermatol

. 2011 Nov;65(5):1032–47.