如何应对下一场瘟疫
鼠疫、天花、霍乱……你对瘟疫的印象或许还停留在这些历史上的可怕的灾难上，然而，从SARS到埃博拉出血热，各种新的瘟疫离我们并不遥远。面对随时可能到来的下一场瘟疫，我们该如何应对？
1347年，一场凶险的瘟疫袭击了意大利。感染者最初经历了类似流感的症状，但在几天内，他们的腋下、腹股沟等部位长出了大大小小的脓疱。很快，这些脓疱破裂并流出脓液。绝大多数感染者都会在短时间内痛苦地死去，尸体上遍布黑斑。
意大利作家薄伽丘在《十日谈》中描写了瘟疫肆虐时佛罗伦萨城的种种悲惨景象：为避免传染，家家户户把病死的人立即搬到屋外，城里到处尸体纵横；教堂的墓地容纳不下那么多死人，只好在旁边挖个大坑，让几十个人“合葬”；葬礼上没有亲友，只有敷衍了事的僧侣和等着埋尸的掘墓人。
这场后来被称作“黑死病”的瘟疫以雷霆之势横扫欧洲，先是地中海地区，然后是法国、西班牙和英国，再由德国向东扩散，甚至蔓延到俄罗斯和北欧地区。在这短短六七年中，欧洲人口骤然减少了三分之一。此后，黑死病的阴霾一直笼罩在欧洲上空，直到18世纪初才终于消散。据统计，1346年至1671年，欧洲每年都会出现黑死病疫情。有的规模相对较小，但也不乏像1665年伦敦大瘟疫那样的严重疫情。
瘟疫会再次来临吗？
现代人可能不太能体会瘟疫的可怕。但在医疗水平低下的年代，一场普通的流感就能轻易收割无数性命。实际上，直到1990年为止，传染病一直是远远超过暴力和饥饿的人类第一“杀手”。从前，平均每年因传染病而死的人占到死亡人口总数的一半，这个比例在大瘟疫年份更是高得可怕。而现在，死于传染病的人数仅占全球死亡人数的四分之一左右，其中大多数是在贫穷的热带地区（在富裕国家，这一比例则只有百分之几）。而且这个比例还在不断下降。
但我们却不应该因此自满，因为下一场瘟疫随时可能到来。这并不是危言耸听。20世纪60年代，随着医疗技术的发展，多种传染病都得到有效控制。于是，人们以为大规模流行病已成为历史。然而到了80年代，来势汹汹的艾滋病终结了这种“天下太平”的幻想。这之后，禽流感、SARS和寨卡热等流行病相继在世界各地拉响了警报。而直到不久前，史上最严重的埃博拉疫情发生，这才唤起了各国政府的警惕性。此后，我们终于开始为不可避免的瘟疫做起了准备。全球各国政府和许多非政府组织新推出的一系列项目将提高我们对一些微生物“杀手”的控制力。世界卫生组织也联合各国公共卫生机构制定了各种应急医疗预案。但这些还远远不够，如果某种新型传染病来袭，我们仍会手忙脚乱。
随着全球人口增加和城镇化的发展，城市人口密度越来越大。这意味着一旦流行病大暴发，疫情的扩散速度和控制难度都会远远高于过去的瘟疫。同时，全球人口的流动性也比20世纪增长了很多。发达的交通不仅给人们带来便利，也让病原体搭了便车。由此带来的后果是，任何一场地区性的传染病都可能快速扩大成为全球性的瘟疫。2014年的埃博拉疫情就是典型的例子。
气候变化也增加了瘟疫暴发的可能性。随着气候变暖，携带病原体的动物（如蚊子）的活动范围也将扩大。一些以前在热带流行的疾病——如由埃及伊蚊传播的寨卡热——可能会在更大范围内流行。还有一种可怕的情况，那就是恐怖分子可能刻意散播某种病原体。而基因改造技术能使這些“生化武器”变得更加危险。
多年来，公共卫生专家们一直警告我们小心新型传染病的产生。病原体的变异或其宿主生活环境的改变可能使某类原本不易感染人类或不易在人群中传播的疾病变得流行起来。其中，传染病专家最为担心的是病毒性传染病的流行。引起流行病的病原体主要是病毒和细菌，埃博拉出血热就是病毒性的传染病，而赫赫有名的黑死病则是由细菌造成的。某些病菌具有超强耐药性，能让本不足为惧的小病成为不治之症。但是，对于细菌我们尚有许多有效手段。许多传统的抗生素仍然有不错的效果，多种新的抗菌药也在研发当中。而相比之下，病毒传播迅速又极易发生变异，我们却对它们知之甚少，也没什么特别有效的抗病毒药物。进入21世纪以来，所有的新型传染病都是病毒性的。
最让人警醒的莫过于2014年非洲西部的埃博拉疫情。这次大暴发中，不仅感染人数比以往多了50倍，而且埃博拉病毒首次扩散到了大城市，令多个西方国家陷入恐慌。埃博拉病毒本来是由蝙蝠携带的一种病毒，它在人与人之间的传播速度其实相当慢。但更慢的是国际上的反应速度。当埃博拉病毒“走出”非洲，开始在全世界各地肆虐时，很多人都没有意识到这一事件的严重性。等到疫情进一步加重，各国才采取了隔离等措施阻断其扩散，而此时死亡人数已超过1.1万人。
隔离病患以防止疫情扩大，这种方法在黑死病时期就已经有了。到了21世纪，我们仍用着这种古老的方法对抗埃博拉。难道没有更好的应对措施了吗？恐怕真的没有。埃博拉病毒早在1976年就被发现，几十年间一直在非洲肆虐。然而时至今日，我们还没有任何有效的药物或疫苗。尽管一些研究团队开发出了实验性的药物和疫苗，但短时间内，这些科研成果还不能被转化为能立刻派上用场的产品。疫苗和药品的研发、测试周期十分漫长，通常需要数年甚至更久。而且大多数传染病的药物和疫苗都不是常备药，没什么市场需求，很难盈利。因此医药公司宁可把研发资源投入其他更赚钱的领域，而不愿开发这些“救命药”。
席卷全球的埃博拉疫情不仅造成大量伤亡，也暴露出全世界卫生安全的诸多漏洞：从脆弱的公共卫生系统到迟缓的国际响应，再到传染病医药研发和生产的脱节。太多问题亟需解决，因为下一场瘟疫也许很快就会到来。
那么，面对随时可能发生的下一场瘟疫，我们应该如何应对呢？此次埃博拉疫情给人类“上了一课”，从中我们意识到，以下三个方面需要努力完善：快速识别病原体、大力开发传染病疫苗和药物、建立完善的应急反应系统。
瘟疫小词典
传染病
传染病是一种可以从一个人或其他物种，经过各种途径传染给另一个人或物种的感染病。引起传染病的病原体大部分为微生物（主要是细菌和病毒），小部分是寄生虫（如疟原虫、血吸虫等）。传染病的传播途径多种多样，包括空气传播、食物传播、接触传播、垂直传播（母婴传播）等。
流行病
可以在短时间内广泛蔓延的传染病称为流行性传染病或流行病。流行病可能是地域性或季节性的，也有可能发展成大流行（瘟疫）。广义的流行病还包括一些发病率高、分布广泛的非传染性疾病，如高血压等。
瘟疫
古时候，“瘟疫”一词是各种急性、烈性传染病的统称，没有精确的定义。本文中提到的瘟疫是指大规模流行病，即在很大范围（多个大洲甚至全球）内流行的传染病。大规模流行病不一定有很高的致死率，但它容易造成不良的社会效应。
霍乱再度肆虐
2017年4月，也门暴发霍乱疫情。6月24日，世界卫生组织和联合国儿童基金会发表声明称，也门迅速蔓延的霍乱疫情已经造成逾20万例疑似病例，平均每天增加5000例。霍乱已在短短两个月内蔓延到这一战乱国家的几乎每一个省份。截至声明发布时，已有1300多人因病死亡，其中四分之一是儿童，预计死亡人数还会上升。这次致命霍乱疫情是两年重大冲突带来的直接后果。卫生、饮用水和卫生设施系统的崩溃已使1450万人无法正常获得清洁饮用水和卫生设施，从而助长了疾病的传播。营养不良比例的不断上升对儿童健康造成了不利影响，使他们更容易受到疾病侵袭。
霍乱是由摄入受霍乱弧菌（Vibrio cholerae）污染的食物或水引起的一种急性肠道感染。典型的霍乱症状为连续数日严重腹泻，很多患者还出现呕吐等症状。连续的腹泻和呕吐造成患者体内水分和盐分迅速流失，导致脱水和电解质紊乱。大部分患者症状较轻，只要通过口服补液就可成功治疗。但还有一些病情严重的患者，如果不能及时接受输液和抗生素治疗，那么在几个小时内就会死于严重脱水。
霍乱主要通过被污染的饮用水传播。在19世纪至20世纪，由于公共卫生水平低下、自来水和污水处理系统不完善，霍乱在全世界范围内发生多次大流行。而现在，在拥有较为完善的卫生设施的地区，霍乱已经很难造成大规模疫情。然而霍乱仍然对全球公共卫生造成极大威胁，它也是社会欠发达的一项指标。研究人员估计，霍乱每年在世界范围内造成约130万～400万人感染，并导致2.1万～14.3万人死亡。
识别隐藏的敌人
不少专家对可能造成下一场瘟疫的传染病做出了种种预测：有人认为是寨卡热，有人认为是艾滋病，还有人认为是某种新类型的流感。每种假设都有充分的理由。此外，微生物演化速度极快而且变化莫测，谁也不知道今后还会有什么新型传染病“异军突起”。
虽然无法对下一场瘟疫的暴发时间或病原体类型做出预测，至少我们知道要关注哪些“重点监控对象”。近年来发生的新型传染病中，75%都是动物源性传染病。埃博拉病毒来自蝙蝠，寨卡病毒来自蚊子，禽流感病毒来自鸟类，冠状病毒来自哺乳类。因为各种动物身上都携带着多种病毒，而这些病毒还在不断发生着不可預知的变化，谁也不会知道哪种变异的病毒会突然在人群中传播。为缩小范围，我们需要详细了解病毒是何时、何地以何种方式从野生动物转移到人身上的。
很多病毒都能在动物和人类之间传播，造成人畜共患病。不过人畜共患病并不都能发展成流行病，因为它们不一定能在人与人之间传播。2016年12月，爱丁堡大学的传染病学家们发布了一份关于动物源性传染病毒的分析报告。他们发现，目前已知的这类病毒中，有37种病毒已经能在人类中间传播。尽管目前这种传染性还很弱，但它们未来可能具有更强的传染性。这些病毒包括一些我们不太了解的病毒，如ONNV——一种在非洲传播，可能引发关节疼痛的病毒；也包括如裂谷热病毒等造成常见牲畜疾病的病毒。
这只是我们已知的病毒，而在我们不知道的地方，也许还有许多未知的病毒在暗中“蠢蠢欲动”，酝酿着一场大暴发。为寻找和检测这些潜在的传染病病毒，美国国际开发署建立了一个名为PREDICT（预测）的项目。该项目的目标是早日发现新的疾病威胁，有效控制这些威胁，在疫情暴发前加强国家级备灾，并最终降低风险。
在某些地区（主要是热带地区），人和野生动物日常接触较多，也更容易被动物身上的病毒感染。PREDICT项目及其合作机构对这些地区的居民和他们的食物、牲畜以及当地的蝙蝠和灵长类动物等进行了检查，筛选出984种病毒，其中815种都是新发现的病毒。这些病毒每一种都与某种已知的造成人类传染病的病毒属于同一家族（拥有相同或相似的特征序列），因此它们都有在人群中流行的可能性。PREDICT项目及其合作机构的科学家们将检测结果记录在数据库中，这些数据会由专家进行分析，制作出流行病大暴发的可能性预测图。这种方法不仅能帮助研究人员发现新的疾病，而且有助于社会为流行病暴发做好准备和应对。美国国际开发署还联合一些公共卫生组织对当地实验室进行了病毒检测的培训，以实时监测病毒的变化和潜在流行病的发展。
那么在新发现的这么多病毒中，有哪些是需要我们重点关注的呢？有的病毒危险性十分明显，如在中国发现的一种冠状病毒，它和SARS病毒很相似，但SARS疫苗却对其无效。而有的潜在危险病毒可能要通过由奥利瓦尔发现的一条规律来确定。
奥利瓦尔是PREDICT项目合作单位所属的科学家之一，他对现有的所有关于黄病毒（一类主要通过蚊、蜱传播的病毒，登革热病毒、寨卡病毒等都属此类）的资料进行了统计分析，从中得出一个规律：一种黄病毒能感染的其他物种越多，其感染人类的可能性就越大。按这一规律推测，最危险的黄病毒是一些不太有名的病毒，如Usutu病毒、羊跳跃病病毒、伊列乌斯病毒、韦瑟尔斯布朗病毒和秋列尼病毒等。
全球病毒组计划将则将进一步推进对这些病毒的了解，并对大部分未知的潜在传染病毒进行遗传测序。这些待测病毒属于已知的能感染人类的病毒家族，预计共有50万种。该项目预计将在未来十年耗资34亿美元完成这一工作。通过这一项目，我们有望了解现存病毒的多样性，找到应对传染病的新思路并刺激对疾病控制的投资。
基因诊断：快速识别病原体
14岁的美国男孩约书亚结束了在波多黎各的家庭旅行，刚回家不久就发起高烧，头痛难忍。医生认为他在旅行期间染上了某种传染病，并对他进行了多种传染病的筛查。然而几个月过去了，医生排除了肺结核、西尼罗河热等三十多种疾病的可能性，却仍然不知道男孩的病因。此时，病床上的约书亚已经奄奄一息了。约书亚的主治医生抱着最后一丝希望，将他的血液和脊髓液样本送到了加州大学旧金山分校（UCSF）。那里有一流的基因诊断学研究团队，他们是约书亚最后的希望。
傳染病的基因组诊断是一种利用基因序列识别病原体的技术，UCSF的邱华彦教授正是这一领域的权威。邱教授和他的团队可以将患者血液样本与数据库中超过800万种已知的病原体的DNA序列进行比对。在20世纪80年代，这么多的数据处理可能需要数年的时间，但如今新开发的软件可以在30分钟内分析1000万个序列。邱教授的团队仅仅用了97分钟就找到了约书亚体内的“嫌犯”——一种在加勒比地区发现的罕见病菌Leptospira santarosai。找到病因之后，接下来的治疗过程就变得十分顺利。约书亚接受了基本的抗生素治疗，四周后就痊愈了。
约书亚的例子虽然特别，但也不是很罕见的情况。临床上多达25%的肺炎病例和多达70%的脑膜炎、脑炎病例都是由不明病原体引起的。医生通常能够凭借有限的筛选缩小病因范围，以便采取有效的治疗方案，但并非总能成功。而基因诊断则能检测病人血液样本中的所有序列，寻找出任何记录在案的病原体。这是传染病筛查质的飞跃。
疫苗——必备的武器
瘟疫一旦暴发，就如火燎原。因此，对于瘟疫来说，阻断其传播比治疗疾病本身有着更为重要的意义。疫苗就是对抗瘟疫的重要“武器”。
20世纪中期是疫苗研发的黄金时期，脊髓灰质炎疫苗就在此时诞生。然而现在全世界医药市场价值高达1万亿美元，疫苗只占其中3%。许多不算罕见的传染病却没有相应的疫苗。难道是因为我们对疫苗的研发和生产能力下降了吗？当然不，这是因为医药行业的生产激励机制改变了。
在20世纪战胜了多种传染病的疫苗大多由国有企业生产，这些企业生产疫苗不求利润，只为满足公众的需求。当时疫苗的生产几乎是公益性质的。然而从20世纪80年代开始，一切都被私有化了。新兴的医药公司如雨后春笋，但大多规模较小。它们虽然有研发能力却没有足够的人力和财力来完成产品上市前一系列昂贵而漫长的流程——安全性和有效性测试、建立生产流程和申请执照等。只有一些大型制药公司具有全部的专业技术，还需要花约10亿美元才能让一种新疫苗上市。然而常见疾病的疫苗几乎没什么利润，更不会有企业针对某种只是具有流行可能性的病毒生产疫苗。于是许多医药企业放弃了这种吃力不讨好的差事，专注于利润很高的慢性病领域。
没有了利益驱动，疫苗的研发和生产常常需要政府和公益基金等扶持才能进行。从20世纪90年代起，针对贫困地区疾病的新疗法（如脑膜炎球菌疫苗）通常是由政府与一些大型的制药公司或慈善机构联合研发的。但是近年来，这种官方与民间机构的合作势头有所减弱。在2013年，各国政府和民间机构对新型传染病的研究费用仅占所有医疗保健研发费用（合计1950亿美元）的1.6%，其中仅有五分之一属于私人投资。
在全球经历了埃博拉危机之后，公私合作的势头又有回升趋势。2016年5月，世界卫生组织（WHO）制定了“预防传染病研发行动蓝图”，其目标是在下一次瘟疫来袭之前，让各方共同努力，找到应对措施。针对埃博拉病毒暴发过程中暴露出的问题，该项目委员会提出了各种解决方案，包括加快对实验药物、疫苗的测试和审批，为实验性药品提供责任保险，通过合同保证信息和样本的共享等。
但该项目最主要的目标是推进对几种高威胁性病原体的研究。WHO将借鉴在疟疾疫苗开发中的经验，推动相关疫苗、药物的生产和检测技术的研究。WHO希望这些产品必须是普通人能负担得起的。这就意味着它们的价格将与高昂的开发成本“脱钩”，而企业将从在其他方面得到补偿。这一点目前尚未落实，但已在新疗法的开发中纳入讨论。
关注新疫苗研发的不只是WHO。流行病防范创新联盟（CEPI）是2017年1月在瑞士举行的世界经济论坛上新成立的国际团体，获得了挪威、德国、日本、惠康基金会和盖茨基金会提供的初始投资。CEPI的第一个目标是开发针对尼帕病毒、中东呼吸综合征（MERS）病毒和拉萨热病毒的疫苗，帮助有效的实验性疫苗尽快通过二期临床试验。此外，这个组织还计划在未来五年内出资10亿美元支持疫苗生产新技术的开发。
但是，即使有了这些项目的支持，需要更多人参与的三期临床试验还是难以顺利完成。而且，直到某种病毒暴发，我们才会知道其疫苗的效果到底如何。
快速响应，通力合作
即使疫苗在手，也不能高枕无忧。如果传染病能被有效预防，那它们就不会发展成瘟疫了。我们必须要准备一套完善的应急预案，这样瘟疫暴发时才能快速而有效地做出反应。
流行病的扩散是呈指数增长的：一开始感染病例增加缓慢，后期却像坐了火箭一般猛窜。于是相关机构在应对传染病时常常出现这种情况：最开始人们认为这是小题大做，后来又会抱怨有关部门动作太慢。为了更好地预测流行病的暴发，WHO组织了专业团队，对气候条件、疫苗接种情况和人群免疫力的“大数据”进行分析；同时还建立起一个社会科学家和人类学家的网络，以探索如何改善瘟疫来袭时的沟通状况。沟通不畅正是造成对埃博拉疫情应对不力的主要原因之一。而首要也最重要的原因却在于疾病的监测：在埃博拉病毒大规模扩散之前，没人注意到最开始的少量病例。
疫苗和免疫全球联盟（简称GAVI，一个帮助贫困地区获取疫苗的公益组织）的领导人伯克利表示，为了做好应对大规模瘟疫的准备，我们需要能深入世界每个角落的大量健康工作者，他们要熟知当地情况，在疫情暴发之初就能意识到哪里出了问题。此外，我们还需要能检测病毒的实验室和对疫情做出快速反应的团队。根据2005签署的国际卫生条例，世界卫生组织所有194个成员国必须建立完善的监測机制，识别严重的，或是可能引发国际旅行或贸易限制的传染病疫情，并及时报告。然而，没有一个国家或地区——包括欧美——已经完成了条约所要求的一切。而作为多种危险病毒起源地的非洲，项目完成度是最低的。
要填补这些空白，不仅需要各国政府的努力，更需要国际社会的支持。埃博拉疫情使越来越多的人意识到，任何区域性流行病都可能发展成全球性的瘟疫。2014年2月，美国、中国、俄罗斯等27个国家联合多个国际组织联合启动了一项名为“全球卫生安全议程”（GHSA）的全球防控传染病计划，旨在建立国际性的传染病快速检测、信息共享和快速反应的网络，以限制传染性疾病在人和动物上的扩散，减少生命损失，降低流行病对全球经济的影响。
WHO已经做出一系列改革，以提升自己在紧急事件发生时的响应速度。相比以往通过在各国的独立办公室根据自己的判断标准评估突发事件的风险，现在WHO已经有了在世界各地进行标准化风险评估的工作人员，他们能在危机发生72小时内成立应急小组并迅速扩大规模。为了能在全球范围内协调部署，这些工作人员可以直接向日内瓦总部报告，这在WHO历史上还是第一次。
WHO还与世界粮食计划署合作，为口罩、注射器等设备建立全球供应链。机构间常设委员会也是WHO的重要合作伙伴之一。这个机构主要职能是协调世界对战争和自然灾害的应急反应，从2016年起，他们将对流行病的应急反应也纳入了工作范围。
然而，无论有多及时的病毒检测手段，或有多有效的疫苗和药物，怎样生产和部署仍是一个难题。我们不可能在病毒暴发时瞬间建好一个疫苗工厂。生产线就像预备军一样，需要早做准备，时常锻炼和更新。
在生产能力有限的情况下，不妨参考流感疫苗的生产经验。流感病毒暴发频繁且变异迅速，造成每一次流感的病毒都不完全相同。因此，流感疫苗是由一个不变的标准流感病毒蛋白和两个特征蛋白（来自当时流行的那种流感病毒）构成。流感疫苗每年更新，却不需要设计新的生产线和通过全套审批流程。通过类似方式，我们可以为一种目前还没出现的变异病毒建立疫苗生产线。
目前这项工作尚未开始。WHO是否能筹集到足够的资金来继续各项工作还是个未知数。“最重要的是要知道什么是利害攸关的。”伯克利说。他认为，大流行是一种“进化必然”。“如果人们了解其中风险，他们会想要建立完善的系统来应对。这样做的成本比起忽视它的代价实在是微不足道。”
我们已经摆脱了盲目自满情绪，但仍有许多事情要做。埃博拉疫情使全世界意识到，流行病是全球经济和安全最大的不可控危险因素。我们还没有做好万全的准备，但一定比以前做得更好。
流行病对世界经济的影响
随着全球经济的联系越来越密切，流行病的传播速度加快，影响范围进一步扩大。有学者认为，在这个时代，流行病的最大风险是对全球经济的威胁。无论是出于必要还是恐惧，很多人都会尽量减少与密集的人群的接触，无形中减少了许多消费。首先受到影响的是旅游和贸易产业，然后是商场和餐厅等。2003年，SARS疫情暴发，在全世界范围内造成774人死亡，而其造成的检疫花费和经济损失（旅游、贸易等）则高达540亿美元。世界银行估计：如果现在再发生和1918大流感一样严重的流感疫情，全世界GDP将下降5%，造成8万亿美元的经济衰退。我们对疫情的反应速度越快，损失就越小，所以我们必须提早做好准备。当然，这些准备是需要成本的。那么，谁来为此买单？
一个可能的解决方案是一种新的融资机制。2016年5月，世界银行推出了全新的“瘟疫保险”（流行病应急融资基金）。很多流行病暴发都是从较为贫困的国家开始的，穷国无力负担医药资源，富国则恐惧于瘟疫的蔓延。这项基金主要由较发达的国家投入资金，可向最贫困国家迅速发放多达5亿美元用于应对大规模流行病的暴发。它还向这些国家提供资金，加强卫生体系，为未来疫病暴发做好准备。
作者：何若雪
来源：《大自然探索》2017年第09期
